Un effort international commun à l’initiative des Ministères de la Santé Publique de Belgique, France, Allemagne, Pays-Bas, Suisse. Résumé du Rapport Technique de la Conférence Scientifique Internationale de Bruxelles, Belgique, 25/2/2002

Combien de personnes consomment du cannabis, à quelle fréquence, depuis combien de temps : résultats des recherches épidémiologiques
Dans l’Union Européenne (UE), le pourcentage de lycéens qui consomment habituellement du cannabis a récemment diminué au Royaume-Uni (RU) et en Irlande, explique Rigter et Van Laar dans le chapitre 1. Ce pourcentage s’est stabilisé aux Pays-Bas. Le pourcentage ’d’usagers habituels’, ou plus précisément le taux de prévalence du dernier mois, est un indicateur plus fiable des tendances actuelles, plutôt que la consommation au cours de la vie ou le taux de prévalence. Il indique combien de personnes ont consommé cette substance au moins une fois dans le mois précédent l’enquête, et inclut un taux disproportionnellement plus faible de personnes qui ont seulement essayé une ou deux bouffées au cours de leur vie.
Le RU et l’Irlande avaient les taux de prévalence les plus élevés de l’UE pour les consommateurs de cannabis habituels chez les lycéens au milieu des années 1990. Cette anomalie récente n’a pas d’explication. Etant donné que de nombreux facteurs influencent les niveaux de prévalence, il faut se méfier des explications avancées sans études complémentaires. Dans les états membres ayant des taux de prévalence plus faibles pendant la même décennie, ainsi qu’en Suisse, le pourcentage de lycéens consommant habituellement du cannabis était toujours en hausse à la fin de cette période.

Le cannabis (marijuana, hachisch et produits dérivés) est la drogue illicite la plus consommée dans le monde occidental. Au moins 45 millions de personnes dans l’UE ont essayé le cannabis, une ou plusieurs fois, à un moment de leur vie. Cependant, l’expérimentation de cette substance est moins courante en Europe qu’aux Etats-Unis et en Australie.

La plupart des usagers commencent à expérimenter le cannabis à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Dans les cultures occidentales, l’âge moyen de la première consommation est inférieur pour le tabac et l’alcool, suivi par le cannabis, puis par d’autres substances illicites. De nombreuses personnes cessent de consommer du cannabis après une première expérience ou après une brève période de consommation. Les données sur la fréquence et la quantité consommée ne sont disponibles que dans quelques pays. Les caractéristiques des consommateurs de cannabis sont remarquablement semblables dans les pays occidentaux. Les consommateurs de cannabis viennent de toutes les classes sociales, de tous milieux démographiques et scolaires. Des facteurs tels que le chômage, l’absentéisme, des niveaux élevés de consommation d’alcool et de tabac, et parfois des troubles du comportement peuvent avoir une influence dans le cas des gros consommateurs.

Pharmacologie et neurobiologie
Dans le chapitre 2, Streel, Verbanck et Pelc observent que les effets psychotropes du cannabis apparaissent quinze à vingt minutes après avoir fumé, et trente à quatre-vingt dix minutes après ingestion orale (manger). L’ingestion entraîne un passage du THC dans le sang deux à trois fois moins important comparé à la même dose fumée, mais la quantité administrée est plus difficile à ajuster. L’élimination de l’organisme est lente ; l’élimination complète d’une seule dose peut prendre jusqu’à trente jours.

Le cannabis agit par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques. Un type de récepteur aux cannabinoïdes (CB 1) est situé dans le cerveau et les tissus périphériques. Le second type (CB 2) se trouve dans les cellules immunitaires de la rate. Le cerveau contient des substances naturelles semblables aux cannabinoïdes (anandamide et 2-AG). La voie chimique des cannabinoïdes chez l’homme n’est pas encore totalement comprise.

Le cannabis est-il une drogue d’escalade ?
Lors d’études épidémiologiques adaptées, Rigter et Van Laar n’ont trouvé aucune preuve convaincante que le cannabis soit une drogue d’escalade : c’est à dire que les propriétés de la substance elle-même conduisent les usagers à consommer d’autres substances illicites.
Streel et Al ont fait des recherches dans le domaine de la neurobiologie. Ils ont également établi qu’aucune conclusion solide ne peut être tirée, et ils ont aussi affirmé que les études chez l’animal n’apporteront pas de réponse concluante à cette question.
Des études épidémiologiques ont montré une relation statistique entre l’usage du cannabis et la consommation d’autres substances ces dernières années, mais une relation statistique seule n’est jamais la preuve d’une causalité. La plupart des usagers de cannabis ne passent pas à d’autres drogues. D’autres facteurs peuvent influencer cette relation. Une hypothèse assez fréquente est que de tels facteurs peuvent inclure des caractéristiques personnelles et sociales défavorables, un contexte génétique et/ou scolaire, des conduites délinquantes, les réseaux des pairs, un accès plus important aux marchés illicites, etc. Si nous voulons savoir si l’usage de cannabis pousse les usagers à prendre d’autres drogues, leur comportement doit être suivi pendant plusieurs années par des études longitudinales. Des études de ce type ont été menées aux Etats-Unis et en Nouvelle Zélande, mais pratiquement pas en Europe.

Les effets du cannabis sur la santé physique des consommateurs et les effets de la consommation de cannabis pendant la grossesse
Dans le chapitre 3, Bergeret, Papageorgiou, Verbanck et Pelc soulignent qu’il est important de distinguer les usagers occasionnels, réguliers et les gros consommateurs de cannabis. L’usage occasionnel de cannabis n’est pas un risque majeur pour la santé et le bien-être. La façon dont la substance est administrée (mangée, fumée) affecte la durée des effets immédiats tels que la dysphorie (dépression anxieuse), le changement du rythme cardiaque, les symptômes psychotropes, etc.

Les organes susceptibles d’être affectés par l’usage chronique du cannabis incluent le système gastro-intestinal, endocrinien, cardiovasculaire, respiratoire et immunitaire. De nombreuses études sont menées sur les animaux, et des mesures importantes peuvent être réalisées de cette façon, mais sans suivi sur des sujets humains ces découvertes ne permettent pas de tirer des conclusions pour l’homme. Il n’existe aucune étude chez l’animal ayant examiné la question de l’usage combiné de substances légales et illégales, tel que cannabis et tabac, cannabis et alcool, ou les trois ensemble. De tels usages ne sont pas inhabituels chez l’homme.
A partir des informations disponibles, les auteurs concluent que l’usage chronique du cannabis n’a pas d’effets cliniquement significatifs sur les organes, hormis les poumons. Le THC peut également causer des problèmes cardiaques chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire ou d’hypertension.

Le THC atteint le foetus par l’intermédiaire du sang de la mère et le bébé par l’intermédiaire du lait maternel. Les effets de l’usage du cannabis par la mère sur le nouveau-né n’ont pas été clairement établis, et nous ne savons pas non plus si l’usage de cannabis par la mère affecte le développement de l’enfant. Des études longitudinales sont indispensables pour rassembler ces informations.

Pouvoir cancérigène du cannabis
Bergeret et al. concluent également que la fumée de cannabis contient environ cinquante pour cent de carcinogènes de plus que la fumée de tabac non filtrée. D’autres méthodes de consommation de cannabis ne sont pas associées au risque de développer un cancer. Quand il se consume, le a -benzpirene présent dans le cannabis est plus cancérigène que la nicotine dans le tabac. Cependant, le peu d’études qui ont tenté de déterminer si le risque de développer un cancer des poumons est plus élevé chez les fumeurs de cannabis que chez les fumeurs de tabac n’ont pas pu démontrer un risque plus élevé. Une question de plus grande importance dans le comportement humain réel est de savoir si le risque de fumer régulièrement augmente les risques par rapport à la quantité normale de tabac fumé, puisque ces substances sont souvent utilisées ensemble.

Dans le chapitre 7, Scholten adopte l’évaluation du risque de la prestigieuse British Medical Association, qui prend en compte le fait que même les gros fumeurs de cannabis fument moins en moyenne que les fumeurs de nicotine. C’est (parmi d’autres facteurs) l’un des principaux arguments qui a poussé la BMA à estimer que le cannabis, quand il est fumé, a le même potentiel cancérigène que le tabac. Cependant, l’INSERM (1), institut Français réputé, a récemment déclaré qu’il considère toujours cette question comme restant ouverte.

Etats et troubles mentaux : certitudes et incertitudes permanentes sur la question de cause à effet
Il est clair, d’après Hanak, Tecco et Pelc dans le chapitre 4, que l’usage de cannabis déclenche parfois des réactions psychotiques aiguës (illusions et/ou hallucinations) chez les personnes sensibles. Cela se produit plutôt quand la substance est prise par voie orale, à hautes doses, et quand elle est utilisée avec d’autres substances psychotropes. Après abstinence, les symptômes disparaissent.

Il n’y a toujours pas de réponse à la question si oui ou non le cannabis peut provoquer l’apparition de la schizophrénie. Une autre incohérence provient d’observations, dont certaines affirment que le cannabis peut être dangereux pour les personnes qui souffrent déjà de schizophrénie, alors que d’autres rapportent qu’il pourrait soulager certains symptômes. Les principales raisons de ces incertitudes persistantes résultent d’une connaissance insuffisante des facteurs de risque liés à la schizophrénie, et du manque d’études cliniques appropriées et prospectives (à long terme) et épidémiologiques.

L’usage du cannabis est statistiquement lié à des troubles de l’humeur tels que les troubles dépressifs, dysthémiques ou bipolaires, mais la question de savoir s’ils existaient auparavant reste sans réponse. Quelques auteurs lient le cannabis au syndrome amotivationnel, dans lequel l’apathie et une perte d’énergie sont les caractéristiques clé, mais l’existence d’un tel syndrome est toujours débattue.
Le rôle de l’alcool dans la relation statistique entre suicide et alcool est compliquée et cela n’est pas sans débat. Le chapitre 4 explique que quelques auteurs relient également les tentatives de suicide à l’usage du cannabis. Cependant, les indications pour le cannabis comme facteur décisif sont faibles en comparaison avec l’influence des handicaps sociaux, une enfance défavorable, des circonstances familiales, des troubles mentaux sous-jacents et les problèmes liés à d’autres substances.

L’anxiété est supposée être un effet indésirable habituel du cannabis, mais il n’existe pas de preuve concluante de ce lien. L’une des raisons principales de ce manque dans nos connaissances c’est que les études à ce jour ont échoué à distinguer de façon adéquate l’usage du cannabis seul et l’usage combiné de substances.

Dépendance, problèmes, et faible recours au traitement
Les individus peuvent devenir dépendants au cannabis, mais on ignore le nombre de personnes qui ont ce problème, soulignent Hanak et al et Rigter et Van Laar. Les estimations des études cliniques suggèrent que cela n’est pas rare parmi les usagers fréquents et chroniques (les usagers occasionnels ne semblent pas être à risque), mais que cela est certainement moins courant que la dépendance au tabac et à l’alcool. En plus de la fréquence et de la quantité consommée, la probabilité de devenir dépendant apparaît être liée à un usage commencé tôt et à des facteurs sociaux et personnels défavorables, ainsi qu’à des troubles du comportement. Cependant, le manque de données justes, par exemple provenant de la recherche chez les usagers de cannabis qui ne suivent pas de traitement, signifie que l’évaluation adéquate du risque est difficile.
La plupart des usagers de cannabis maîtrisent leurs consommation. Pour ceux qui deviennent dépendants, une condition classée comme trouble pathologique, leur dépendance à la drogue peut interférer avec leur capacité à fonctionner de façon si critique qu’ils passent le seuil du diagnostic clinique (2,3). Cependant, quelques types d’usagers de cannabis, ou des facteurs liés à sa consommation, peuvent augmenter le risque de développer des problèmes qui restent en-dessous de ce seuil. La plupart des usagers qui ont des problèmes avec le cannabis ne font pas appel à l’aide professionnelle, ce qui signifie que peu de données sont disponibles. Le European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA - Centre de contrôle des drogues et des dépendances), à Lisbonne, a défini le concept ’usage de drogue problématique’, ce qui pourrait bien nous aider à mieux comprendre ce type d’usage. Cependant, ce concept n’a pas été étendu au cannabis, comme Rigter et Van Laar le notent. L’une des raisons de reconsidérer cette exception peut être que nous souhaitons connaître le nombre de personnes qui ne parviennent pas à éviter les problèmes liés à la drogue (même en ne consommant que du cannabis), ou les problèmes liés au cannabis.

La question de savoir si l’usage combiné de substances, à la fois légales et illégales, comporte des risques et a des effets supplémentaires est un domaine d’étude négligé. La valeur appliquée de la plupart des recherches pourrait bénéficier de la relation au comportement de consommation qui se produit habituellement aujourd’hui. Des études inter-culturelles ou inter-régionales amélioreront également la valeur de telles études.

L’usage du cannabis affecte temporairement les fonctions cognitives, mais les changements marqués ne sont pas irréversibles
Le THC peut temporairement altérer les fonctions cognitives, selon Ramaekers, Berghaus, Van Laar et Drummer dans le chapitre 5. Des doses entre quarante et trois cents micro-grammes de THC par kilo de masse corporelle (et proportionnellement à la dose administrée) peuvent affecter la performance dans les travaux de laboratoire de mesure de la mémoire, de la distraction, de l’attention soutenue, et du temps de réaction. Le THC altère les processus d’apprentissage quand l’usager est sous son influence, mais il n’affecte pas la récupération de la mémoire des informations apprises avant la consommation de cannabis.
Les gros consommateurs à long terme peuvent avoir des déficits de mémoire et d’attention, des temps de réaction plus lents et une diminution de la capacité à organiser et à intégrer des informations complexes. Ces déficits sont probablement liés à la consommation récente de cannabis ou au symptôme de sevrage durant les premiers jours d’abstinence. Ils disparaissent largement après une abstinence prolongée. Cela indique que le THC ne produit pas de changements marqués dans les fonctions cognitives ou psychomotrices qui soient permanentes ou irréversibles.

THC, conduite et risques d’accidents de la route
Les consommateurs de cannabis qui conduisent sous son influence peuvent ne pas avoir seulement consommé du cannabis, mais aussi de l’alcool. Même à faibles doses, insiste Ramaekers et al., la somme de ces effets est étendue et potentiellement dangereuse. Les effets combinés de l’alcool et du cannabis sont plus importants que les effets de chaque substance utilisée seule.

Il n’existe pas de test sur site simple et suffisamment fiable pour mesurer l’usage récent de THC pendant la conduite, comparable par exemple à l’alcotest pour l’alcool. Les tests urinaires et ceux avec la sueur produisent de nombreux résultats ’faux positifs’, ce qui signifie qu’ils indiquent que les conducteurs sont sous influence alors qu’en fait ils ne le sont pas. Les tests avec la salive produisent de nombreux ’faux négatifs’, c’est à dire qu’ils échouent souvent à identifier les conducteurs qui sont réellement sous influence.

Les études en laboratoire montrent que le THC n’affecte pas toutes les fonctions de la conduite de la même façon. La performance est plus affectée pour l’habilité à conduire (poursuite et ajustement de la vitesse) et moins pour les manoeuvres (garder la distance et freiner) et la performance stratégique (observation et compréhension du trafic, évaluation du risque et anticipation). Les altérations de la performance au cours des tests psychomoteurs ou cognitifs, et la variabilité qui se produit dans le positionnement latéral, sont liées à la dose. Cependant, ces études ne prennent pas en compte les modèles existants d’usage du cannabis et de conduite en situation réelle de conduite et de conditions de circulation.

Etant donné que les découvertes des études de laboratoire ne permettent pas de tirer des conclusions sur (la limite la plus faible de) la consommation de cannabis en relation avec l’accident, ou le risque d’accident, la recherche épidémiologique s’est intéressée aux accidents de la route courants causés par l’usage du cannabis. Les données provenant de ces recherches ne sont pas sans ambiguïté, mais elles semblent indiquer que la consommation récente de cannabis peut augmenter le risque d’accident, comparé au risque encouru par les conducteurs qui ne consomment ni cannabis ni alcool.

Qualité du THC
La qualité du THC (9-tetrahydrocannabinol) - c’est à dire la concentration des principes actifs du cannabis - a augmenté pendant la dernière décennie, tout au moins aux Etats-Unis et aux Pays-Bas, comme Rigter et Van Laar le remarquent. Cependant, des données récentes (mais toujours rares) montrent que cette augmentation n’est pas aussi marquée, comme cela a parfois été suggéré. De plus, ce n’est pas la qualité du THC dans le cannabis qui détermine l’effet, mais la réaction organique de l’usager à la substance. Les usagers peuvent adapter leurs niveaux de consommation (dose, fréquence), mais il y a peu de données sur leur comportement réel. Les effets sur la santé, s’ils existent, des niveaux de THC plus élevés dans les produits issus du cannabis sont virtuellement inconnus.

La prévention de l’usage et de l’abus de cannabis est-elle possible ?
Cuijpers conclut dans le chapitre 6 que les programmes d’éducation dans les écoles peuvent en effet réduire la consommation de drogue, si tant est qu’ils utilisent des méthodes interactives qui favorisent le développement des compétences interpersonnelles. La plupart de ces programmes visent plusieurs substances : généralement le tabac, l’alcool, souvent le cannabis et d’autres substances également illicites. Les objectifs de ces programmes diffèrent considérablement. Ils peuvent avoir pour but d’augmenter la connaissance sur les drogues, de réduire la consommation ou l’abus de drogues, de retarder le début de la première consommation, ou de réduire les risques causés par l’usage de drogue. Un problème majeur est la dissémination des programmes qui s’avèrent efficaces. La plupart des programmes qui sont largement utilisés n’ont pas du tout été examinés, ou ont montré ne pas avoir d’effet sur l’usage de drogue. Les campagnes dans les media sont apparemment incapables de réduire la consommation de cannabis, mais elles augmentent probablement les effets des programmes dans les écoles et des interventions dans la communauté. Combiner les interventions dans la communauté avec les programmes dans les écoles produit également une réduction plus importante de la consommation des substances que chacune de ces interventions seule.
Un nouveau domaine émergent de la prévention réside dans les programmes pour la famille, qui ont pour but de réduire la probabilité de la consommation de substance chez les adolescents. Les résultats des recherches sur cet effet dans ce domaine sont encourageants.

Les domaines de recherche négligés incluent la prévention qui vise à retarder le début de la consommation de drogues dures par les usagers de cannabis, et la prévention qui vise à réduire le nombre de nouveaux cas de consommation de drogue problématique.

Il existe peu de recherches en Europe, la plupart des évaluations ou des recherches sur l’effet sont Américaines. Cela est important dans le domaine de la prévention. Différentes approches peuvent ’fonctionner’ dans différentes cultures ; les mêmes programmes peuvent avoir ou non des effets comparables. L’Europe reste à la traîne, particulièrement en ce qui concerne la recherche appliquée.

Le cannabis comme médicament ?
La question de savoir si le cannabis peut être utilisé comme médicament est tout à fait d’actualité et a récemment entraîné une série de conférences et d’activités internationales. Les questions examinées sont de savoir si les préparations à base de cannabis peuvent soulager la douleur et les spasmes musculaires, chez les patients souffrant de maladies chroniques telles que l’asthme, ou les troubles neurologiques tels que la sclérose en plaques, ou aident à réduire les nausées et les vomissements et à augmenter l’appétit chez les patients qui suivent un traitement pour le cancer ou le sida.

Scholten a découvert que plusieurs revues de pointe largement accessibles et récentes existent sur ce sujet, avec des analyses complètes. La conclusion presque unanime de ces analyses est que la recherche passée est principalement constituée d’observations ou d’études cliniques dont le design est insuffisant pour correspondre aux critères d’aujourd’hui et fournir des réponses concluantes. Une autre analyse de pointe complète semblerait hors sujet dans ce livre de conférence. Le chapitre 7 présente par conséquent une brève revue. Il se concentre sur les indicateurs dont l’efficacité peut probablement être prouvée à l’avenir, et explique pourquoi une préparation de la plante entière devrait être utilisée et non pas des substances isolées. Il considère également les exigences imposées pour les médicaments en général. Dans le cas du cannabis, cela signifie que toutes ses préparations doivent répondre aux exigences de qualité, d’efficacité et d’innocuité avant d’être admis sur le marché comme médicament. Il existe également des questions sur la forme du dosage et sur la variété de cannabis à utiliser comme matière première.
Un réseau international de pays participants est souhaitable pour suivre les progrès des essais cliniques dans différents pays, et pour promouvoir la collaboration afin de trouver des patients pour les essais cliniques internationaux.

La loi, la politique et l’usage de cannabis
La plupart des études trouvent que l’assouplissement des lois sur la possession de cannabis n’augmente pas le nombre de consommateurs de cannabis, écrit Kilmer dans le chapitre 8. Les juridictions qui ont des lois libérales sur la possession n’ont pas nécessairement un pourcentage plus élevé de consommateurs de cannabis, par rapport à celles qui ont des lois plus conservatrices. Cependant, la plupart de ces études ne contrôlent pas le niveau d’application des lois sur la possession de cannabis. On sait peu de choses sur l’influence de l’application réelle de telles lois sur la consommation de cannabis en Europe. Le résultat de quelques analyses récentes aux Etats-Unis suggèrent que les adultes peuvent être réceptifs à l’application de ces lois, tel que mesuré par les arrestations et les amendes pour possession de cannabis. Les arguments sont mixtes pour savoir si les adolescents sont réceptifs à ces amendes. Selon the European Legal Database on Drugs, la plupart des pays d’Europe de l’Ouest appliquent des peines pour possession de cannabis, qui vont de l’amende à l’incarcération. Généralement, une arrestation mène à une amende, pas à l’emprisonnement. Les données sur la sévérité de ces amendes ne sont pas disponibles pour la plupart des pays.
L’auteur a noté des augmentations claires dans le nombre d’infractions par habitant pour possession de cannabis dans les années 1990, dans le peu de pays yaant des données significatives (six pays Européens et deux pays non-Européens). Cela est remarquable au vu de la tendance dans la plupart des pays pour réduire la sévérité des sanctions pour infraction à la loi sur la possession de cannabis. Choisir une des explications possibles semble prématuré pour le moment. Dans quatre pays Européens et trois pays non-Européens ayant des données significatives, la probabilité d’être arrêté pour possession de cannabis à la fin des années 1990 semblait être très similaire, de deux à trois pour cent, pour tous les consommateurs récents de cannabis. Ceci est également remarquable, car il existe de grandes différences entre ces pays à la fois dans le nombre par habitant de consommateurs de cannabis et le nombre d’officiers de police.

Pour en savoir plus sur les effets possibles des politiques en matière de possession et d’usage de cannabis, des modèles peuvent être élaborés qui testent cette relation. De tels modèles pourraient inclure l’historique de la consommation de drogue, la perception du plaisir ou de la douleur procuré par la substance, la capacité à obtenir facilement du cannabis, le prix, l’approbation ou la désapprobation sociale, la connaissance des aspects légaux tels que les peines et les amendes encourues, les conséquences d’un casier judiciaire, la sanction attendue pour une arrestation liée à la possession de cannabis, etc. Les études de modélisation utilisant certaines de ces variables sont plus communes en Australie et aux Etats-Unis qu’en Europe.

Références :

  Expertise collective. Cannabis. Quels effets sur le comportement et la santé ? Paris. Les éditions Inserm, 2001.
  Kleiber D, Soellner R. Cannabiskonsums : Entwicklungstendenzen, Konsummuster und Risiken (Gesundheitsforschung). Weinheim, Munich. Juventa, 1998.
  Soellner R. Abhängig von Haschisch ? Bern. Hans Huber, 2000.